Jak działa profilaktyka związana z lekiem PrEP i dlaczego może istotnie zmniejszyć liczbę nowych zakażeń HIV? O tym, dlaczego trzeba się regularnie badać i dlaczego PrEP nie zwalnia ze stosowania prezerwatyw – z DR HAB. MAGDALENĄ ROSIŃSKĄ z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny rozmawia WOJCIECH KOWALIK
Rozmowy o profilaktyce przedekspozycyjnej HIV, tak zwanym PrEP, to jeden z najgorętszych tematów w „gejowskim” Internecie.
Nic dziwnego, bo to szansa na istotne zmniejszenie rozprzestrzeniania się wirusa HIV.
Jak działa taka profilaktyka?
Najprościej rzecz ujmując, to przyjmowanie leków przed ekspozycją na potencjalne zakażenie wirusem HIV. Czyli – przed ryzykownym kontaktem seksualnym, bądź przyjęciem narkotyku we wstrzyknięciu. Lek składa się z dwóch składników – emtrycytabiny i tenofowiru, znany jest pod handlową nazwą Truvada. To ten sam lek, który od dawna przyjmuje wielu pacjentów już zakażonych wirusem. Okazuje się, że przyjęcie go przed ekspozycją w dużym stopniu chroni przed zakażeniem. Przyjmujemy go na tyle wcześnie, żeby przed – na przykład – ryzykownym kontaktem stężenie substancji czynnej we krwi i w miejscu ekspozycji było na tyle wysokie, żeby uniknąć zakażenia.
Miejscu ekspozycji, czyli?
Albo w błonie śluzowej odbytu, albo w pochwie. Lek lepiej przenika właśnie do błony śluzowej odbytu i dlatego lepiej działa wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami niż w kontakcie dopochwowym.
Amerykańskie badania mówią, że zmniejsza to ryzyko zakażenia nawet o 90 procent.
Tak, ale dotyczy to osób ściśle stosujących się do zaleceń lekarskich. Ostatnio zakończone francuskie badania wskazały, że skuteczność może wynosić nawet ponad 90 procent. W jednym z amerykańskich badań na ponad 600 osób przyjmujących, w ciągu ponad 7 miesięcy obserwacji nie zanotowano żadnego zakażenia. Podkreślmy jeszcze jedną ważną rzecz – PrEP to nie jest szczepionka na HIV! Z chwilą przerwania jego stosowania, ryzyko zakażenia wraca do początkowego poziomu.
Kto może pomyśleć o takiej profilaktyce?
Osoby, które podejmują ryzykowne zachowania seksualne, albo które są w związku z osobą HIV-pozytywną. Dokładne wytyczne mogą różnić się pomiędzy krajami. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS do PrEP powinny być włączane osoby, które mają niezabezpieczone kontakty seksualne z osobami potencjalnie zakażonymi, kontakty seksualne pod wpływem narkotyku (lub przyjmują narkotyk dożylnie) lub które świadczą usługi seksualne, a także te, u których w ciągu ostatniego roku zdiagnozowano chorobę przenoszoną drogą płciową i które w ciągu ostatniego roku potrzebowały terapii po-ekspozycyjnej.
Właśnie. Bo to, że skoro biorę tabletkę, nie oznacza: hulaj dusza, piekła nie ma. PrEP nie zwalnia z używania prezerwatyw!
To bardzo ważne. Wszystkie zalecenia mówią, żeby stosować PrEP w dodatku do klasycznego zabezpieczenia. Okazuje się jednak, że osoby przyjmujące PrEP nierzadko rezygnują ze stosowania prezerwatyw. A to powoduje wzrost zakażeń innymi patogenami. Zwykle inne zakażenia w miarę łatwo się leczy, ale przewlekła kiła, to już poważna sprawa. Pojawiają się też odporne na antybiotyki szczepy rzeżączki. Widać też rosnącą liczbę zakażeń wirusowym zapaleniem wątroby typu C, czyli HCV. Leczy się to łatwiej niż kiedyś, ale wciąż zajmuje to około trzech miesięcy. Poza tym, może przecież zdarzyć się taki przypadek, że PrEP zawiedzie. Jeśli jest się tą jedyną osobą na 100, która zakazi się HIV to statystyki dotyczące skuteczności są marnym pocieszeniem.
Dlatego ważne są regularne badania na HIV.
Również dlatego, że w wielu krajach wirus szerzy się tak łatwo głównie dzięki temu, że niektóre osoby nie są świadome swojego zakażenia. Mają wysoką wiremię HIV, więc są bardzo zakaźne. Jeśli ktoś o zakażeniu wie i jest prawidłowo leczony, wówczas wiremia spada do poziomu niewykrywalnego – jego zakaźność spada. Co więcej, coraz więcej danych wskazuje na to, że osoby skutecznie leczone w praktyce w ogóle nie są zakaźne. Jeśli ktoś nosi w sobie niewiele wirusa, jest niewielka szansa, że przekaże go dalej.
Znów powołajmy się na amerykańskie badania, według których osoba seropozytywna z niewykrywalną wiremią praktycznie nie zakaża innych wirusem HIV. Czy będzie przesadą przypuszczenie, że stosunek z osobą, która jasno i otwarcie przyzna się, że jest nosicielem HIV, ale się leczy i ma zerową wiremię, jest znacznie bardziej bezpieczny niż z kimś, kto zapewnia, że HIV nie ma, ale jednocześnie przyznaje się, że od dawna się nie badał?
Myślę, że można tak powiedzieć. Niestety, w środowisku polskich gejów wciąż regularnie bada się zbyt mało osób. Wciąż utrzymuje się stygmatyzacja osób, u których rozpoznano zakażenie HIV. Mimo, że – podkreślmy raz jeszcze – przy prawidłowym leczeniu i niewykrywalnej wiremii – w niewielkim stopniu przyczyniają się one do rozprzestrzeniania HIV. Dzięki temu, plus przy ewentualnej profilaktyce PrEP, moglibyśmy bardzo szybko uporać się z epidemią HIV. Ale niestety nie jest to w Polsce najbliższa przyszłość, bo mamy wciąż dużą liczbę nierozpoznanych osób i wirus może przenosić się dalej.
Szacunki mówią o jakich wielkościach?
W grupie polskich mężczyzn mających seks z mężczyznami, którzy są zakażeni, o tym zakażeniu może nie wiedzieć od 30 do nawet 50 procent! Jest więc duża szansa, żeby natknąć się na kogoś, kto nie wie o zakażeniu, więc oczywiście nie leczy się, ma bardzo wysoką wiremię, w związku w tym ryzyko jest również wysokie.
Jak wygląda cały proces profilaktyki PrEP?
Każdy, kto chce przystąpić do takiej profilaktyki w pierwszej kolejności musi wykonać test na HIV. Lek, który podaje się w PrEP to wprawdzie ten sam lek, który podaje się osobom zakażonym, ale w tym drugim przypadku – podaje się go w terapii skojarzonej z innym lekiem. Jeśli zostanie podany osobie, u której rozwija się zakażenie HIV, może to spowodować, że wirus się na ten lek uodporni.
Czyli najpierw test na HIV. Jeśli okaże się, że osoba nie jest zakażona, musi wykonać szereg innych badań.
Trzeba zbadać funkcję nerek, bo lek może mieć na to wpływ. Poza tym badania na wirusowe zapalenie wątroby typu B i ewentualne leczenie, diagnostyka i leczenie innych chorób przenoszonych drogą płciową, uzupełnienie szczepień. Później, już przyjmując lek, co trzy miesiące konieczne jest badanie na HIV, ale też na obecność innych chorób przenoszonych drogą płciową.
Kiedy wszystkie badania wyjdą w porządku, można zacząć przyjmować lek stosowany w profilaktyce PrEP. W jaki sposób się go zażywa?
Mamy dwa schematy przyjmowania: w sposób ciągły, raz dziennie, albo na żądanie, kiedy bierzemy dwie tabletki 2 do 24 godzin przed ekspozycją, 24 i 48 godzin po ryzykownym kontakcie. To jak długo zażywa się taki lek, zależy już od osoby go przyjmującej. Na Zachodzie są przypadki, kiedy ktoś rezygnuje z PrEP, bo na przykład zmienił styl życia, albo wszedł w stały związek.
A skutki uboczne takiej terapii?
Wspomnieliśmy już o monitorowaniu funkcji nerek, bo pojawiły się doniesienia, że Truvada może mieć na to wpływ. Jest kilka innych rzadkich skutków ubocznych Truvady, ale czy mają one znaczenie przy PreP – jest dopiero przedmiotem badań. Częściej, do 10% procent rozpoczynających PreP, możliwe są – zwłaszcza w pierwszych tygodniach – dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego: nudności, biegunki, a także bóle głowy i złe samopoczucie. Ale są to leki bezpieczne, nikt już nie mówi o skutkach ubocznych, jakie powodowały leki stosowane lata temu, takie jak lipodystrofia – czyli nierówne rozkładanie się tłuszczu w organizmie.
Pamiętajmy, że profilaktyki PrEP nikt w Polsce nie refunduje, więc wszystko odbywa się na koszt zainteresowanej osoby. A to – razem z badaniami i wizytami lekarskimi – może nawet być kilkaset złotych miesięcznie. Inaczej niż w niektórych krajach na Zachodzie.
W kilku krajach zachodniej Europy programy PreP są finansowane ze środków publicznych. Pierwsza była Francja, potem Norwegia, Belgia, Portugalia, od niedawna działa też program w Wielkiej Brytanii. Sytuacja, jeśli chodzi o dostępność PreP w Europie, zmienia się dynamicznie. W Stanach Zjednoczonych PrEP używany jest już od 2012 r., tam refundują go niektóre ubezpieczalnie zdrowotne.
W Polsce nic się nie mówi na temat takiego programu finansowanego z budżetu?
W Europie szybko, bo w ciągu dwóch lat, przeszliśmy drogę od pytania czy PrEP w ogóle działa, czy ma skutki uboczne, czy nie jest za drogi, aż do sytuacji, w której jest rekomendowany i refundowany. Być może jesteśmy na początku tej drogi. Może trzeba jeszcze przekonywać władze, ale też lekarzy. Widziałam wyniki ankiety przeprowadzonej wśród lekarzy zakaźników i wcale nie było wśród nich nadmiernego optymizmu, za to bardzo dużo wątpliwości. Światowa Organizacja Zdrowia rekomendowała już kilka lat temu wdrażanie tak zwanego projektu demonstracyjnego, który pokazałby, jak w danym kraju ten system mógłby działać: czy na dłuższą metę nakłady na PrEP zwrócą się w postaci niższych kosztów leczenia osób zakażonych HIV, jak w danym kraju wygląda sytuacja epidemiologiczna, podejście społeczne itp.
Są osoby, które podejmują PrEP na własną rękę – kupują na przykład Truvadę w zagranicznych aptekach czy sklepach internetowych i samodzielnie ją stosują.
Jeśli trafi my na niesprawdzony sklep, nigdy nie wiemy, co tak naprawdę w opakowaniu z napisem „Truvada” znajdziemy. Apteki online sprzedają również leki generyczne, które są tańsze, ale o porównywalnej skuteczności. Ale nawet jeśli będziemy PreP sprowadzać z licencjonowanych aptek, to nie można zażywać tego leku bez badań! Wyjaśniliśmy przed chwilą, dlaczego można sobie w ten sposób poważnie zaszkodzić. Trzeba zacząć od wizyty u lekarza, najlepiej takiego, który ma doświadczenie przynajmniej w terapii HIV, a najlepiej w profilaktyce PrEP. W Polsce działa już kilka prywatnych poradni oferujących takie usługi. Nie ma przeszkód formalnych i prawnych – lekarz może taki lek przepisać, a aptekarz może go sprowadzić i sprzedać. Polecam stronę http://www.prep.edu.pl.
Niesamowite jest to, że jeszcze dwadzieścia lat temu ludzie umierali na AIDS, a teraz mówimy o tym, że można zapobiegać zakażeniu HIV.
I na razie główną przyczyną niewielkiej dostępności takiej profilaktyki są stereotypy, stygmatyzacja i wciąż żywe przeświadczenie, że HIV jest rodzajem „kary”. Z tego wynika strach polskich gejów przed badaniami, trudności w przebiciu się z propozycjami publicznego finansowania. Z punktu widzenia racjonalnej opieki zdrowotnej to nie ma sensu: są badania, które udowadniają skuteczność PrEP. Czołowy argument przeciwników jest taki: „Oni to biorą, żeby uprawiać seks bez zabezpieczeń”. Na to jest odpowiedź: „A po co bierze się tabletki antykoncepcyjne?”.
Dr hab. Magdalena Rosińska jest profesorem nadzwyczajnym w Zakładzie Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny i specjalistą w dziedzinie Zdrowia Publicznego. Od kilkunastu lat zajmuje się epidemiologią przewlekłych chorób zakaźnych, w tym zwłaszcza zakażeń wirusem HIV i zakażeń wirusem HCV, aktywnie uczestnicząc w systemie monitorowania tych zakażeń w Polsce i w Unii Europejskiej. Brała udział w kilkunastu projektach badawczych dotyczących występowania chorób zakaźnych i jest autorką ponad 100 publikacji naukowych w tej tematyce.
Tekst z nr 72/3-4 2018.
Digitalizacja archiwum „Repliki” dzięki wsparciu finansowemu Procter & Gamble.
