Z DOKTOR JOANNĄ KUBICKĄ o PrEPie, o HIV i innych wirusach, o MSM, o wstydzie i uprzedzeniach, o domówkach, o chemii oraz w ogóle o seksie rozmawia OSKAR MAJDA

Dlaczego PrEP jest tak ważny?

Poraziła mnie niedawno refleksja 28-latka na pierwszej wizycie związanej z jego zakażeniem HIV. Stwierdził: „Jak ja byłem młody, seks wśród gejów wyglądał całkiem inaczej – nie było tylu narkotyków, domówek, tylu imprez, na których wszyscy z wszystkimi podejmują ryzykowne zachowania”. To stwierdzenie młodego człowieka pokazało mi, jak duża zmiana postępuje z roku na rok. Rozmawiałam z wieloma pacjentami o zwyczajach seksualnych MSM (mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami – przyp. „Replika”), od wielu lat obserwuję też zmianę obyczajowości. Jednocześnie zakażenie HIV przestało wiązać się z groźbą rychłej śmierci. Z choroby śmiertelnej stało się zakażeniem przewlekłym, które można dość dobrze kontrolować lekami antyretrowirusowymi, co znacznie zmniejszyło lęk przed nim. Ale prosta prawda, że lepiej go nie mieć niż mieć – nie jest zbytnio rozpowszechniona. Mało kto wie, że zakażenie HIV zwiększa ryzyko występowania chorób serca i naczyń, zaburzeń pamięci, koncentracji, uszkodzenia nerek nawet jeśli jest skutecznie leczone. Więc jeśli pan pyta, dlaczego PrEP jest ważny, to odpowiadam: dzięki PrEPowi możliwe jest zahamowanie wzrastającej w szybkim tempie liczby nowych, często bardzo młodych, osób zakażonych HIV.

Ile osób w Polsce przyjmuje PrEP? Jak przeglądam gejowskie portale randkowe, to mam wrażenie, że co trzeci gej jest na PrEPie. Z drugiej strony w poprzednim numerze „Repliki” podaliśmy liczbę 170 osób – mikroskopijnie mało.

Szacuję, że pod opieką siedmiu już ośrodków zajmujących się PrEP jest obecnie między 250 a 350 osób. Nie odwiedzam portali randkowych dla gejów, ale z tego, co słyszałam, część osób zakażonych HIV i skutecznie leczonych antyretrowirusowo podaje, że przyjmuje PrEP. Osoba zakażona HIV i regularnie przyjmująca leki antyretrowirusowe – skutecznie leczona ze śladowymi ilościami wirusa we krwi – jest praktycznie niezakaźna przy kontaktach seksualnych. Informacja ta jest jednak słabo rozpowszechniona i osoby leczące się z powodu zakażenia HIV są bardzo często odrzucane z powodu lęku niezakażonych gejów (albo gejów, którzy się nie badają).

Nie słychać o dużych kampaniach na rzecz PrEP w Polsce. Czy pani zdaniem taka inicjatywa nie została podjęta, bo jest problematyczna z ideologicznego puntu widzenia? Na przykład może generować komentarze, że „tak naprawdę” chodzi o promocję „rozwiązłości” wśród MSM?

Do niedawna dużą przeszkodą w szerszym wprowadzaniu PrEP w Polsce była przede wszystkim wysoka cena preparatu, co na szczęście ulega zmianie (obecnie ok. 130 zł miesięcznie – przyp. „Replika”). Inny problem jest taki, że Polacy generalnie nie są uczeni rozmawiania o życiu seksualnym. Dla wielu osób jest to równoznaczne z odarciem tej sfery z intymności. Boją się, że po odwiedzinach u lekarza seks zacznie się kojarzyć głównie z zagrożeniami oraz takimi obowiązkami, jak systematyczne badania i zażywanie leków. Tymczasem z mojej praktyki wynika, że dzieje się dokładnie na odwrót. Jeśli dzięki konsultacji z lekarzem i stosowaniu odpowiedniej profilaktyki nasze życie seksualne stanie się bezpieczniejsze, polepszy się również jego jakość.

W komentarzach do wywiadu z Łukaszem Sabatem, Misterem Gay Poland 2018 o jego doświadczeniach z PrEP (w ubiegłym numerze „Repliki”), często można było spotkać się z opinią, że nie ma sensu przyjmować PrEP, bo chroni tylko przed HIV i nie w stu procentach. Co pani o tym sądzi?

Gdybym sądziła, że nie ma sensu, to bym się tym nie zajmowała (śmiech). PrEP chroni tylko przed HIV, albo aż przed HIV – zależy od punktu widzenia. Nikt spośród zalecających PrEP nie mówi, że można w ogóle „zapomnieć” o prezerwatywach. Prezerwatywa chroni również przed innymi chorobami, ale co z seksem oralnym? Nasienie osoby zakażonej HIV i nieleczonej antyretrowirusowo w ustach również stwarza ryzyko zakażenia HIV. Od dawna obserwuję szereg osób z rzeżączką gardła, zakażeniem chlamydią trachomatis nabytym podczas seksu oralnego, kłykcinami (HPV) na języku. Kiła nabyta przy takich praktykach seksualnych to też nic nadzwyczajnego w mojej praktyce. A ilu zna pan gejów używających prezerwatyw przy seksie oralnym?

Żadnego. Sam też nigdy nie użyłem prezerwatywy w seksie oralnym.

Jeśli ktoś chce mieć całkowitą gwarancję bezpieczeństwa, że się nie zakazi, możemy mu zawsze zaproponować „szklankę wody” zamiast seksu. To w 100% ochroni przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. W mojej ocenie, kontrolowane przyjmowanie PrEP i regularne badania w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową, wiedza, gdzie i kiedy można się zgłosić celem diagnostyki i leczenia podejrzanych objawów, mogą pozwolić na przerwanie łańcucha rozprzestrzenienia zakażeń. Wczesna diagnostyka oznacza wczesne leczenie, co przekłada się na satysfakcjonujące rezultaty. Jeśli dodatkowo umożliwimy pacjentom szczepienie przeciw choćby HPV, HBV i HAV, to mamy kilka kolejnych zakażeń, których można uniknąć.

Czy PrEP jest skierowany do singli z aktywnym życiem seksualnym, bądź osób w otwartych związkach, posiadających wielu partnerów? To jedna z często powtarzanych opinii w kontekście naszego wywiadu z Łukaszem Sabatem – że jak ktoś ma stałego partnera i przyrzekał monogamię, to nie potrzebuje PrEPu.

PrEP jest skierowany do osób podejmujących ryzykowne zachowania seksualne czyli takie, które mogą doprowadzić do zakażenia HIV: seks analny czynny i bierny bez zabezpieczenia, seks waginalny czynny i bierny bez zabezpieczenia oraz seks oralny bierny (przyjmowanie nasienia do ust) z osobami, co do których nie ma pewności czy nie są zakażone HIV lub z osobami zakażonymi HIV, nieskutecznie leczonymi, nieregularnie zażywającymi leki. Kluczowe jest tutaj sformułowanie „nie ma pewności” – zatem trzeba sobie zadać przede wszystkim pytanie, kiedy możemy mieć pewność, że osoba, z którą podejmujemy ryzykowne zachowanie na pewno nas nie zakazi HIV? To może mieć miejsce w kilku zaledwie przypadkach: – kiedy sami jesteśmy zakażeni HIV; – kiedy w dniu kontaktu seksualnego wykonaliśmy z partnerem testy IV generacji na HIV; – jest to stały partner, którego test na HIV widzieliśmy – był wykonany co najmniej 6 tygodni po ostatnim ryzykownym zachowaniu z kimś innym i umówiliśmy się, że w razie seksu poza związkiem zawsze będzie używał prezerwatywy nawet przy seksie oralnym biernym; – z partnerem, który jest zakażony HIV, regularnie zażywa leki antyretrowirusowe co najmniej od pół roku i ma niewykrywaną wiremię (czyli ilość wirusa we krwi – przyp. „Replika”) – najlepiej, żebyśmy to wiedzieli od jego lekarza prowadzącego. Natomiast wiara oparta na patrzeniu sobie w oczy i założeniu, że osoba, z którą współżyjemy, jest „bezpieczna”, prowadzi na manowce – czyli do zakażenia HIV i chorobami przenoszonymi drogą płciową. PrEP można również stosować u osób, które zażywają dożylnie narkotyki, szczególnie jeśli nie zawsze wiedzą, czy używany sprzęt lub preparat jest jałowy. Zresztą wiemy, że seks i narkotyki (w tym te dożylne) to jeden ze sposobów współczesnego imprezowania – nie tylko pośród MSM.

Spotykam się z opiniami, że PrEP wystarczy zażyć tuż przed bądź po ryzykownym zachowaniu. Czy to prawda? Jeśli tak, to jaki jest sens przyjmowania PrEP regularnie i konsultacji z lekarzem?

Duże badania PREP pokazują, że im regularniej zażywamy PrEP, tym większa ochrona. Tzw. zażywanie „na żądanie”, „weekendowe”, „okazjonalne” zmniejsza ryzyko i jest korzystne dla epidemiologii (czyli ilości nowych zakażeń), ale nie może dawać zabezpieczenia przed tym zakażeniem bliskiego 100%, jakie daje regularne przyjmowanie PrEP. Amerykańska agencja CDC (Centers for Disease Control and Prevention) – odpowiednik naszego SANEPIDu – podaje, że poziom bezpieczeństwa w ta- kich przypadkach wynosi ponad 95%. Zatem przy podejmowaniu decyzji o stosowaniu PrEP trzeba się zapytać samego siebie, czy chodzi o epidemiologię czy o osobiste bezpieczeństwo.

Inna krążąca opinia: PrEP bardzo obciąża organizm. Prawda?

Emtricitabina i tenofovir, tak jak każdy lek, mają działania uboczne. Dlatego PrEP należy stosować pod opieką lekarską. Kilka pierwszych miesięcy stosowania służy ocenie, czy jest się osobą narażoną na ich wystąpienie. Na pierwszej wizycie zbieramy dokładny wywiad, kwalifikujący do zażywania leku, a potem na kolejnych wykonujemy badania kontrolne. Tenofovir, u niektórych osób ze swego rodzaju nadwrażliwością na tę substancję, może dać tendencję do uszkadzania nerek. To właśnie sprawdzamy i takiej osobie musimy doradzić odstawienie PrEP. Emtricitabina sporadycznie daje podrażanie trzustki, co też jest zaleceniem do odstawienia leku. Po odstawieniu objawy całkowicie ustępują. Trzeba też pamiętać, że tenofovir i emtricitabina są podstawą wielu terapii zakażenia HIV. Nasi zakażeni pacjenci stosowali i stosują te leki latami i dobrze funkcjonują. A w terapii zakażenia HIV do tych dwóch substancji dodajemy zawsze co najmniej jedną kolejną – z kolejnymi działaniami ubocznymi. No, i oczywiście samo zakażenie HIV też jest niekorzystne dla organizmu. PrEP jest trochę wyborem mniejszego zła, ale na razie nie mamy innych opcji. No, może poza wspomnianą „szklanką wody” zamiast seksu. Dodatkowo chciałabym powiedzieć, że wielu z tych krytyków jednocześnie chodzi na siłownię i zażywa mnóstwo potencjalnie obciążających i szkodliwych substancji dla poprawienia budowy swojego ciała, więc…

Czemu przed przejściem na PrEP i w trakcie przyjmowania preparatu zaleca się wykonywanie badań na choroby weneryczne? Czy nie wystarczy po prostu przyjmować pigułkę, a w pozostałych przypadkach działać doraźnie?

Przed wejściem na PrEP trzeba przede wszystkim wykluczyć zakażenie HIV i czynne zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B, który również jest chorobą przenoszoną drogą płciową. Ideą stosowania PrEP jest zapewnienie „zdrowia seksualnego” ludziom czynnym seksualnie. A zdrowie seksualne to przecież nie tylko HIV, ale również rzeżączka, kiła, chlamydia trachomatis, ureaplasma, wirusy zapalenia wątroby A, B i C, wirus brodawczaka ludzkiego, wirus opryszczki i inne bakterie, wirusy. Większość wymienionych zakażeń może przebiegać w sposób bezobjawowy, czyli można je mieć i o tym nie wiedzieć a rozsiewać. Zatem jeśli myślimy o zapewnieniu „globalnego zdrowia seksualnego” swojemu podopiecznemu, to nie możemy zapominać o diagnozowaniu bezobjawowych zakażeń, ich leczeniu a także o szczepieniu, na co się da.

Jaką część pani pacjentów stanowią osoby homoseksualne?

Zajmuję się na co dzień osobami zakażonymi HIV – mam więc pod opieką osoby wszelkich orientacji, zakażonych przy kontaktach seksualnych, przy zażywaniu narkotyków. Niemniej większość to mężczyźni, którzy mają kontakty seksualne z mężczyznami. Wśród pacjentów na PrEP również zdecydowana większość to mężczyźni homo i biseksualni.

Czy z pacjentami homo pracuje się inaczej niż z hetero?

Z każdym człowiekiem pracuje się inaczej. Bardziej zwracam uwagę na indywidualne cechy osoby niż na orientację. Lubię pracować z ludźmi właśnie dlatego, że są różni. Spotykam wiele bardzo interesujących osób. Przewlekłe prowadzenie pacjenta – a z niektórymi znamy się od lat – wytwarza specyficzną relację lekarz – pacjent, swego rodzaju zaprzyjaźnienia. Staram się z każdym rozmawiać tak, by być zrozumianą, dostosować się do pacjenta. Żeby rozmawiać o zwyczajach seksualnych pacjenta, co jest niezbędne, przy ocenie ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową, trzeba stworzyć dobrą atmosferę. Dla niektórych to jest „dziwne rozmawianie o seksie”, ale to chyba ogólnie dotyczy polskiego społeczeństwa. Odmienność MSM wynika raczej z sytuacji socjalno-psychologicznej, z poczucia braku akceptacji dla własnej orientacji seksualnej, wyobcowania z „normalnego” świata (czyli świata heteroseksualnej większości), odrzucenia przez rodzinę, trudności w nawiązywaniu trwałych związków. Trzeba się zatem więcej „napracować”, by przekonać pacjenta do siebie.

Czy geje często mijają się z prawdą, gdy się ich pyta o ryzykowne zachowania seksualne? Po co w ogóle taki wywiad?

Nie jest moją rolą rozliczanie gejów z prawdy i fałszu. Moją rolą jest przede wszystkim uświadomienie, co jest, a co nie jest ryzykowne. Aby zalecić PrEP jako profilaktykę zakażenia HIV, muszę potwierdzić w rozmowie z pacjentem, że jest mu to potrzebne, ale ostateczną decyzję podejmuje sam, rozliczając się w swej głowie z ryzykownych zachowań. Występuję raczej w roli doradcy, który prezentuje za i przeciw PreP. Zwykle doprowadzam do sytuacji, gdy pacjent sam opowiada o ryzykownych sytuacjach, pytając o poziom ryzyka.

W Polsce wzrasta ilość osób zakażonych HIV mimo coraz skuteczniejszych metod prewencji. Dlaczego?

Żeby metody prewencji działały, muszą być stosowane. Niestety nie są. PrEP to nowość i jego zasięg jest nadal mały. Dla najmłodszych – nastolatków, młodych, niepracujących dorosłych jest praktycznie niedostępny ze względów finansowych. Prezerwatywa ciągle się komuś „gubi”. Wzrasta stosowanie różnego rodzaju środków pobudzających, narkotyków, co też sprzyja „zapominaniu” o prezerwatywie. Wiedza o bezpiecznym seksie nie jest propagowana prawie w ogóle na poziomie szkół, a to jest właśnie wiek, w którym rozpoczyna się życie seksualne.

Czy przeszkodą dla szerszego propagowania i używania PrEP w Polsce są również poglądy, uprzedzenia, homofobia (również ta zinternalizowana homofobia u gejów), słowem – ideologie?

Słowo „seks” jest często w naszym kraju wymawiane na przydechu, cichutko. Nie rozmawiamy ze sobą zbyt dużo o seksie, nawet w związkach. Zdrowie seksualne to element naszego życia i chyba najwyższy czas, by o tym głośno krzyczeć i to nie tylko do mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami, ale do wszystkich.

Joanna Kubicka – dr nauk medycznych, od 2002 r. zajmuje się pacjentami zakażonymi HIV. W swej praktyce stosuje Profilaktykę PoEkspozycyjną (PEP) zakażenia HIV i innych zakażeń krwiopochodnych. 0d listopada 2017 r. prowadzi również Profilaktykę Przed- Ekspozycyjną zakażenia HIV (PrEP). Dodatkowo w ramach grona ekspertów PTN AIDS poświęciła się profilaktyce i leczeniu schorzeń układu sercowo-naczyniowego u osób zakażonych HIV. Pacjentów przyjmuje obecnie w Smart Life Clinic przy ul. Filtrowej 62 w Warszawie (tel. 506 166 303).  

Tekst z nr 76/11-12 2018.

Digitalizacja archiwum „Repliki” dzięki wsparciu finansowemu Procter & Gamble.